INTERVENCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO EN LA ATENCIÓN

QUÉ ES LA ATENCIÓN?

Definir la atención, incluso en lenguaje llano, es difícil, y debemos valernos de metáforas. En el lenguaje cotidiano implica percepción selectiva y dirigida, interés por una fuente particular de estimulación y esfuerzo, o concentración sobre una tarea.

El individuo es ‘bombardeado’durante la vigilia por señales sensoriales provenientes del exterior e interior del organismo;sin embargo, la cantidad de información entrante excede la capacidad de nuestro sistema nervioso para procesarla en paralelo, por lo que se hace necesario un mecanismo neuronal que regule y focalice el organismo, seleccionando y organizandola percepción, y permitiendo que un estímulo pueda dar lugar a un ‘impacto’; es decir, que pueda desarrollar un proceso neural electroquímico. Este mecanismo neuronal es la atención, cuya capacidad podría irse desarrollando progresivamente desde la infancia al adulto y cuya actividad no se ciñe únicamente a regular la entrada de información, sino que también estaría implicada en el procesamiento mismo de la información. Según

Mesulam,los aspectos que definirían la integridad de la atención serían la orientación, la exploración, la concentración o la vigilancia; mientras que la ‘distractibilidad’, la impersistencia, la confusión y la negligencia reflejarían sus déficits.

De modo sintético, la atención estaría integrada por componentes perceptivos, motores y límbicos o motivacionales, por lo que la neuroanatomía y neurofisiología de la atención se asentaría en el sistema reticular activador, tálamo, sistema límbico, ganglios basales (estriado), córtex parietal posterior y córtex prefrontal. Esta amplia distribución de la atención posiblemente sea causa y frustración de nuestros, por ahora, vanos intentos de encontrar un locus anatómico patológico en sujetos con trastorno evolutivo de atención.

ATENCIÓN: LATERALIZACIÓN CEREBRAL

Aunque la atención es una función bilateralizada,cada hemisferio estaría funcionalmente especializado. El hemisferio izquierdo ejerce un control unilateral (contralateral) y el hemisferio derecho un control bilateral, además de regular el sistema de ‘arousal’ y mantener el estado de alerta. De ahí, y sumado al importante papel regulador del córtex frontal y sus conexiones con el estriado, se ha llegado a afirmar que la regulación ‘princeps’ de la atención descansa sobre el sistema frontoestriado del hemisferio derecho, a través de vías noradrenérgicas y, en menor medida, serotoninérgicas; mientras el hemisferio izquierdo utilizaría vías dopaminérgicas y, en menor medida, colinérgicas. El hemisferio derecho a través de vías noradrenérgicas se hallaría mejor capacitado para regular la atención selectiva. Para Heilman el papel dominante del hemisferio derecho sobre la atención es aún más sobresaliente, ya que aunque cada hemisferio regula su propia activación, el hemisferio derecho puede activar al hemisferio izquierdo en mejor medida que lo haría el izquierdo sobre el derecho.

ATENCIÓN: NEUROANATOMOFISIOLOGÍA

Pero lo dicho hasta ahora es sólo el resumen de las bases anatomofisiológicas de la atención. La atención visual, que es la modalidad de atención mejor investigada, es el resultado de una red de conexiones corticales y subcorticales, de descripción prolija, que conforma un circuito cuyo entrada es la información captada en la retina y su salida es a través del sistema oculomotor. El detallado estudio de la atención visual está plenamente justificado cuando conocemos qué pacientes heminegligentes o sujetos con trastornos evolutivos de atención o adquiridos muestran característicamente movimientos erráticos oculares que podrían ser manifestación de su déficit de atención visual, de su dificultad en mantener la fijación en el objetivo y de seguirlo en movimiento.

Centrándonos en la atención visual, –pero sin perder de referencia otras modalidades de atención como la somatosensorial o la auditiva, con las que comparte estructuras y circuitos comunes–, la base neurofisiológica de la atención es una amplia red neuronal entrelazada de estructuras subcorticales y corticales

(Tabla II). El colículo superior, el pulvinar (tálamo), el núcleo caudado (neoestriado) y la pars reticularis de la sustancia negra constituyen las principales estructuras subcorticales relacionadas con la atención. Las conexiones del caudado a la sustancia negra, de ésta al colículo superior y de éste al tálamo conforman el circuito básico subcortical de la atención (Fig. 1).

Las principales estructuras corticales involucradas en la atención visual incluyen las áreas visuales occipitales (V1, V2...) y visuales temporales (especialmente el córtex temporal inferior: zonas TEO e IT), el córtex parietal posterior, los campos oculofrontales, el córtex prefrontal lateral y el córtex cingulado. Sus principales interconexiones (Fig. 2) se sintetizan en tres circuitos. Uno inferior u occipitotemporal, o arbitrariamente denominado ‘ventral’, que se inicia en el área V1 (equivalente al área 17 de Brodmann), termina en la zona IT (temporal inferior) y mantiene importantes interconexiones con el córtex prefrontal dorsolateral.

Un segundo circuito superior u occipito-parieto-frontal, también arbitrariamente denominado ‘dorsal’, que se inicia en la misma área V1, interconecta con el córtex parietal posterior y de aquí a la corteza prefrontal dorsolateral. El córtex parietal

posterior también muestra íntimas asociaciones con los campos oculares frontales, y, el córtex prefrontal dorsolateral, con la zona orbitofrontal lateral. Estos dos primeros circuitos no sólo son integrantes del sistema cortical atencional sino que constituyen los dos circuitos paralelos básicos en la percepción visual: el circuito ‘ventral’ para el reconocimiento visuoperceptivo de los objetos (‘¿qué son?’, sus características) y el ‘dorsal’ para su reconocimiento visuoespacial (‘¿dónde están?’, localización en el espacio) y la ejecución visuomotora. El tercer circuito corresponde a las interconexiones del córtex parietal posterior, el córtex prefrontal dorsolateral y el cíngulo. Las interconexiones del córtex parietal posterior son más intensas con la zona posterior del cíngulo, mientras que la corteza prefrontal dorsolateral mantendría interconexiones más destacadas con el cíngulo anterior. Las interconexiones entre ambas zonas del cíngulo, anterior y posterior, son también especialmente reseñadas en la figura 2.

El denominado córtex parietal posterior, en realidad posterosuperior, es una zona alrededor del surco intraparietal que incluye al propio surco intraparietal, el área intraparietal lateral, que es en realidad la rama lateral del surco intraparietal, el giro

parietal inferior (aproximadamente la zona correspondiente al área 39 de Brodmann) y zonas del área 7 de Brodmann –posiblemente zona 7a para la atención visual y 7b para la atención somatosensorial–. El córtex parietal posterior, de predominio derecho, constituiría el principal asentamiento de un sistema atencional posterior encargado de la atención selectiva y focalizada. El córtex prefrontal, lateral y medial (cingulado), desempeñaría un papel fundamental en el control voluntario de la atención, como etapa final filogenética y ontogenética de corticalización de la atención, permitiendo que la atención involuntaria del infante se transformase progresivamente en atención controlada y voluntaria. El córtex prefrontal es la región más amplia del cerebro humano, conectado a través de vías corticocorticales

con todas las áreas del neocórtex. Sus funciones vienen determinadas por su naturaleza asociativa, integrando información multimodal. También es rico en conexiones desde regiones subcorticales y límbicas. El córtex prefrontal desempeña un importante papel en priorizar estímulos, referenciarlos a representaciones internas, dirigir apropiadamente la atención, monitorizar la secuencia temporal de acontecimientos, formular con- ceptos abstractos y llevar a cabo otras funciones ejecutivas. El córtex prefrontal (Fig. 3) suele parcelarse en tres: dorsolateral, orbital y medial (destacando el cingulado), o dos regiones (dorsolateral o heteromodal y orbitomedial o paralímbico). El córtex prefrontal dorsolateral quizá ejerza influencias excitatorias, mientras el córtex orbitofrontal-córtex cingulado podría ser un sistema eminentemente inhibitorio, ya que lesiones orbitofrontales producirían ‘distractibilidad’ asociada a hiperactividad e hiperactividad.

La imbricación entre las estructuras subcorticales, y sus principales conexiones, y las estructuras corticales, y sus principales circuitos (Fig. 4), aumentan nuestra impresión de la complejidad de la red neuronal córtico-subcortical sobre la que se asienta la neuroanatomofisiología de la atención. Este detalle anatomofisiológico de la atención nos podría confirmar que el daño etiológico en trastornos atencionales de desarrollo y adquiridos podría producirse en multitud de ‘locus’ diferentes, lo que conllevaría que agrupáramos como sujetos con trastorno de atención (con y sin hiperactividad) a individuos cuya etiología ‘lesional’ se situara en diferentes lugares de estos circuitos, a pesar de que sus manifestaciones deficitarias fueran similares; algo parecido podría recordarse para los pacientes que muestran heminegligencia.

referencias bibliográficas: 
A. Estévez-González , C. García-Sánchez , C. Junqué., La atención: una compleja función cerebral.,1997, REVISTA DE NEUROLOGÍA., REV NEUROL 1997; 25 (148): 1989-1997